פרופ' מוריס מוסרי

חידושים בקרדיולוגיה התערבותית - צנתורי לב 

פרק ב' - צנתורים טיפוליים

טיפול צנתורי בעורקים הכליליים

הרחבת עורקים כליליים מוצרים בעזרת צנתרי בלון וסטנטים:   הרחבת עורק כלילי מוצר מתבצעת ע"י החדרת תיל דקיק כחוט השערה דרך המקטע המוצר, העברת צנתר בלון על גבי התיל וניפוחו, ולאחר מכן השתלת "תומך" (סטנט) – מעין רשת מתכת התומכת בעורק המורחב ומונעת ממנו לקרוס למצבו הקודם. פעולה זו מחזיקה מעמד לאורך שנים ב-90% מהעורקים המטופלים וחוסכת מחולים רבים את הצורך בניתוח מעקפים.  ב-10% מהחולים חוזר העורק ומוצר מחדש בשל שגשוג תאים מדופן העורק אל חלל העורק דרך הסטנט.  לפני כ-15 שנה הוחל בפיתוח סטנטים מפרישי תרופות.  סטנטים אלה עשויים רשת מתכת בדומה לסטנט רגיל, ובנוסף הם מכוסים בחומר פולימר המכיל בתוכו תרופה. התרופה מופרשת תוך שבועות עד חודשים ומונעת תהליך של שגשוג התאים האחראי להצרות החוזרת. סטנט מפריש תרופות שומר את העורק פתוח לאורך שנים בכ-95% מהעורקים המטופלים. בארץ נמצאים עתה בשימוש סוגים רבים ומתקדמים של סטנטים מפרישי תרופה. הסטנטים נבדלים זה מזה בסוג המתכת, בפולימר ובסוג התרופה. סטנטים חדשים מצטיינים בפולימר הנספג אף הוא, ויש סטנטים הנושאים תרופה ללא  פולימר כלל.  לאחרונה הוכנס לשימוש בארץ סטנט העשוי כולו מפולימר נספג ללא מתכת שאינו מותיר אחריו שריד.  סטנט זה משמש במקרים מיוחדים.  סל הבריאות בארצנו מאפשר היום בבתי חולים ציבוריים שימוש בסטנטים מפרישי תרופות ללא הגבלה. לאחר השתלת סטנט מקובל לטפל בטיפול תרופתי נוגד טסיות הכולל שילוב אספירין ותרופה נוספת (פלויקס, ברלינטה, אפיאנט) למשך כשנה בכדי למנוע היווצרות קרישי דם בתוך הסטנט.

הרחבת עורק כלילי במהלך אוטם חריף:   אוטם חריף מתרחש כאשר חל שינוי בדופן עורק כלילי הגורם ליציאת שומנים מדופן העורק אל החלל, ובתגובה נוצר קריש דם היכול לחסום את העורק לחלוטין. הטיפול באוטם חריף אשר פותח לפני כ-25 שנה היה מתן תוך ורידי של תרופה ממיסת קרישים. לפני כשני עשורים התברר במחקרים קליניים מבוקרים כי לפתיחה דחופה של העורק החסום בצנתור יש יתרון על פני טיפול ממיס קרישים. משום כך מזה הצנתור הטיפולי לטיפול הבחירה באוטם חריף.  ההנחיות הקליניות קובעות כי יש לפתוח (בצנתור) את העורק החסום תוך 90 דקות מרגע הגעת החולה לבית החולים, זמן היעד של 90 דקות זה הפך למדד איכות של משרד הבריאות החל מ-2015.  בית חולים מצטיין בתחום זה ועומד ביעדים ב-94% מהחולים (האחוז הגבוה ביותר מבין בתי החולים בארץ).  צוות מד"א המאבחן אוטם חריף בביתו של החולה מתקשר ליחידה לטיפול נמרץ לב ומוסר פרטים על החולה, ובעוד האמבולנס נוסע הישר ליחידה לטיפול נמרץ לב (מבלי לעצור בחדר המיון) מוזעק לבית החולים צוות צנתורים כונן (רופא, אחות וטכנאי) המבצע את הצנתור. טיפול דחוף זה מסייע בהקטנת הנזק לשריר הלב במהלך האוטם.

התקני הגנה ושאיבה:   חלק מהקריש בעורק הכלילי עלול להיסחף לענפיו במהלך האירוע. בעבר טיפלנו בחולים אלה בעזרת התקן דמוי מטרייה או דמוי לוכד פרפרים שהיה מוחדר מעבר לקריש בכדי ללכוד אותו במורד הזרם בעת הרחבת העורק והשתלת הסטנט. התקנים אלה פינו את מקומם להתקנים פשוטים ויעילים יותר הבנויים מצנתר חלול המקורב לקריש ומאפשר שאיבה שלו טרם ביצוע ניפוח בלון או השתלת סטנט. השימוש בהתקן נעשה כאשר הצנתור מדגים מסת קריש גדולה.  במקביל לפעולה המכנית מטפלים בחולה לפי הצורך בתרופות נוגדות קרישה חדישות לתוך הוריד. שילוב טיפולים זה מקטין עוד יותר את הנזק העלול להיגרם מאוטם חריף. 

מכשירים לתמיכה לבבית:   חולים הנמצאים במצב בלתי יציב עם ל"ד נמוך כתוצאה מתפקוד לקוי של שריר הלב ותפוקת לב נמוכה מטופלים ב"מכונת בלון תוך וותיני" – צנתר בלון בנפח גדול (36-40 מ"ל) הממוקם באבי העורקים ועובר ניפוח וריקון מתוזמנים עם פעולת הלב. פעולה זו משפרת את זרימת הדם לעורקים הכליליים ומשפרת את תפקוד הלב. לאחרונה פותח צנתר משאבה הקרוי Impella המוכנס במהלך צנתור לתוך החדר השמאלי של הלב. הצנתר שואב דם מהחדר השמאלי ומזריק אותו אל אבי העורקים ובכך מחליף את פעולת החדר השמאלי הכושל. המכשיר מאפשר ביצוע צנתורים טיפוליים מורכבים בחולים במצב קשה שלא ניתן לטפל בהם באופן שיגרתי. המכשיר לא הוכנס עדיין לשימוש בארצנו בשל עלות גבוהה של צנתרי המשאבה המיוחדים למכשיר.

טיפול צנתורי במסתמים

בשנים האחרונות התרחשה מהפכה נוספת בקרדיולוגיה ההתערבותית בתחום המסתמים. 

השתלת מסתם תותב בצנתור - מחלה שכיחה בגיל המתקדם היא הסתיידות המסתם ה"וותיני" דרכו זורם דם מהחדר השמאלי לאבי העורקים. מצב זה יכול לגרום להצרות קשה של המסתם וכתוצאה מכך חוסר אספקת דם לאיברים השונים בגוף (כולל ללב עצמו הניזון מהעורקים הכליליים) עם אירועי תעוקת חזה, קוצר נשימה, עילפון ולבסוף אף סכנה לחיי החולה. בחולים צעירים הטיפול המקובל הוא ניתוח החלפת המסתם. בחולים מבוגרים ובחולים בהם הניתוח בלתי אפשרי מסיבות רפואיות או בסיכון גבוה ניתן להשתיל מסתם תותב בהליך צנתורי. אנו צופים שבעתיד הטיפול הצנתורי יחליף את ניתוח החלפת המסתם בקבוצות חולים נרחבות יותר.

תיקון מסתם דולף – מסתם מיטרלי דולף גורם להפרעה בתפקוד הלב ולקוצר נשימה הולך וגובר. הטיפול המקובל במסתם דולף הוא ניתוח לתיקון או החלפת המסתם. גם בתחום זה פותחו טיפולים מהפכניים צנתוריים המחקים את השיטות הניתוחיות לתיקון המסתם והדליפה. טיפולים זה נמצאים בתחילת דרכם. 

טיפול רב-תחומי במחלות כלי דם היקפיים

טרשת העורקים אינה מתמקדת בעורקים הכליליים אלא פוגעת בכלי דם היקפיים רבים כולל אבי העורקים, עורקי הצוואר המספקים דם למוח, עורקי הכליה, עורקים המספקים איברים תוך בטניים, ועורקי הגפיים. חולים הסובלים מגורמי סיכון לטרשת צפויים להפרעה גם באספקת הדם לעורקים הנ"ל. יתר על כן, קיימים יחסי גומלין בין כלי הדם השונים והטיפול בהם.  כך למשל טיפול ניתוחי בכלי דם היקפיים עלול להיות כרוך בסיכון לבבי. הטיפול הצנתורי בעורקים ההיקפיים מתבצע ע"י רופאים מתחומים שונים כולל קרדיולוגיים, רדיולוגיים ומנתחי כלי דם.  במקרים קשים מתבצע ניתוח ע"י כירורגים כלי דם.  הדו-שיח ושיתוף הפעולה בין קבוצות הרופאים השונות חשובים להצלחת הטיפול בחולה עם מחלת כלי דם היקפיים.